静心微课——初始访谈文字稿（上）

晚上好!
       今天我们有一个半小时的时间来讲一讲初始访谈。

我想把咱们今天的讨论这样安排：首先，一个小时的时间谈谈和初始访谈有关的，访谈过程中的情况，经常用到的技术，会出现的问题做一个介绍。另外有一点结合我自己的工作，我想把首次访谈（第一次访谈）和在初始访谈中最主要的问题，这涉及双方的咨询关系能否建立起来，有些是概念，有些是对技术的恰当应用，这关系到初始访谈能否顺利进行，这些也会做一个分享，这会在一小时内结束。剩下半小时，伙伴们有问题的话，我们可以来讨论讨论。

首先关于初始访谈的历史背景和必要的情况做一个简单的补充介绍。今天我们分享的是动力取向的初始访谈，这可能跟认知治疗或行为治疗或其他取向的初始访谈可能还不太一样。这一点需要提前声明一下。在心理咨询出现相当长的一点时间内，并没有初始访谈这一说。随着心理咨询越来越被大家接受，它也在为社会创造越来越多的价值，从业人员也越来越关注整个心理咨询的结构化。这个结构化之一就是把初始访谈作为很明确的阶段任务提了出来。咨询被结构成：初始访谈阶段，咨询/治疗过程阶段以及结束阶段。对不同阶段的任务，特点，包括过程中的咨询关系发生的变化，出现的问题以及如何应对，都做了很多研究。今天要了解初始访谈的内容。

初始访谈的任务：
在第一次访谈开始有三到五次的访谈频次，要完成一些事，这个过程就是初始访谈的内容。
第一：了解病人：侧重信息、资料的收集
第二：通过初始访谈进行诊断评估
第三：根据以上资料，确定是否适合动力性心理咨询
第四：在初始访谈阶段，咨询师要运用自己的共情及咨询技术促发对方参与动机，建立治疗关系
第五：强化对方参与动机。
主要有这五项任务。

一：了解病人
朋友们中有做医生的，特别是精神科医生可能会更熟悉一些。主要包括以下几个方面：

1.病人的一般信息：
姓名、性别、职业，婚姻状况、孩子多大、文化程度、家庭成员等；现在收集信息更细详细，甚至包括有没有信仰、兴趣爱好、工作能力、收入如何等。尽可能的详细，但不要太明显的像政审那样的操作，尽量通过半开放的问题，掌握来访者的一般信息。

2.来诊途径：
谁介绍的？朋友？家人？下级？还是领导？还是通过网络信息找到的？这一点，熟悉精神分析的朋友可能有感觉，这预示着他认同哪些他身边重要的人。这对于以后我们了解他有很大的帮助。

3.时间：
什么时间给我们打的电话？白天？晚上？下班以后？还是上班刚开始？这一点，我有一个印象。像强迫症的来访者，印象中强迫症的来访者给我的第一个电话都是在上班以后半小时左右。慢慢的这类人给我一个体会就是：如果我在上班以后半小时接到一些求助电话，我就会反应性的认为他是不是个强迫症？因为这类人非常体谅咨询师，力争让自己成为一个非常好的来访者。

还有一个关于来诊途径得到问题需要澄清的一点就是：地点。比如说，我们要了解他是从精神科医生那里看完医生以后，医生推荐咨询师之后他就给我们打的电话？还是在病区？还是在会议室？在家里？还是在用餐时？还是在大路上？关于来访者在哪里给我们打电话，这也有很多含义。今天我们不展开说。如果了解精神动力学的原理的话，这也预示着来访者的一些人格特质。

最后一个也是来诊途径中最重要的一个：他是一个人来的？还是有人陪同？一个人来或者有人陪同，这集中反映着这个来访者有不一样的客体关系以及有不一样的自尊水平。在初始访谈阶段，如果咨询师有机会都可以围绕这一点让他联想，看他能不能围绕为什么是自己来？为什么是他/她陪同？这些会给我们一些特别宝贵的关于他人格特质的一些信息。

4.外观：
第一层：身高，体重，体型、第二层：长相，肤色，脸型、第三层：衣着，修饰，发型、第四层：言行举止，进门打招呼的过程，在沙发上的坐姿，坐下后的面部表情、第五层：他背什么样的包，携带什么物品。这是有序的，在我的体会中，第一层我们看到这个人的外表。身高，体重，体型作为外表的一个表征，他会给我们什么样的第一印象。而长相，肤色，脸型，预示着我们看到这个人他的气色如何，这预示着他对自己在精神层面是否可以爱自己,他的自尊给我们一些提示，再加上第三点这就可以丰富我们第三点的一个感受，如果他是一个搭配很荒诞,发型修饰的很不成样子的人，我们可能会有很不舒服的感觉，而来访者见陌生人让人不舒服，那么预示着他不在乎。在人与人交往的过程中边界不是很清楚。往往后来我们会看到这些人时候是有些人格偏差的。接下来第四层是言行举止进门的方式，这里面依然是处处体现着他在一个关系里如何应对的，这对于判断一个人的心理发育水平是一个非常准确，非常可靠的第一信息。

5.主诉：
现在病人的痛苦症状。如果可以就把它当成一个要求，初始访谈要问清楚这个症状第一次发生的时间是什么时候？他有可能会给我们一个他自己可能都分不清楚是真的还是假的信息，但无论如何一定要找到，这对于我们探究理解他为什么会发病，是什么原因使他出现这种症状，此后他为什么把这个症状固着下来。初次发病的时间我们会联想到在当时他面临的现实焦虑是什么？在这个焦虑来临的时候他的重要客体，为什么他不向他们求助？在没有得到满足和帮助的情况，他是如何处理这种痛苦？这对于我们了解他就既清楚准确又客观。此后我们知道，当她用一种不恰当的方式处理了当时的焦虑后，以后他就会重复使用这种不恰当的方式，我们知道这就是防御机制。知道了第一次发病的时间，我们自然就会问当时发生了什么事？有什么背景？这个症状会以强迫性重复的方式在他此后的工作学习中重复出现，像是他在玩一个游戏，他会按照按照这个模式去运作，这种痛苦就会不时地出来，他应对痛苦的方式会被他不时的使用，最后会形成一个典型的症状。当然我们还要了解，最近几次这种痛苦出现的时候他在想什么？他的感受是什么？如果说能够在一个安全的氛围里去想，去表达，这都会带给我们意想不到的收获。如果在初始访谈里，就能有一个梦，这个梦极有可能表达的信息极有可能是我们特别珍惜的，梦里的信息几乎没有一点是假的。前提是，我们能在访谈当中把这个梦解出来。

当然对于他现病史的了解，不同的人有不同的操作方式。以中年男士来访者为例，我除了了解他的发病时间，当时的感受，还会问发生的频率，以及当痛苦来临的时候他会做什么？为什么是中年人呢？因为我在这方面我教训惨重。我跟睡眠障碍的人工作一年多，一直没什么进展，期间有移情反移情的发生，但就是没什么变化，这让我很奇怪。后来就发现他跟我说他饮酒很厉害，他几乎只要有痛苦就喝酒，而且一喝就是七八两，我觉得很挫败，因为一年多的时间他从未跟我说过这件事。虽然之后我要求他每次他要来的时候，必须给我一个酒精检测报告，我不懂这个报告有什么意义，但我要求他这么做。事实上他没坚持多久就不来了。中年男人的饮酒，女的强迫性购物等，这类行为会让他们在痛苦来临的时候，很容易就把焦虑消除掉了，那么我们的咨询就永远不会有效，所以这一点也是我们特别需要注意的。

6、既往史：
身体上有没有什么病？是怎么治疗的？当时的医生在她心里是什么印象？家人对他的治疗以及对治疗的花费，还有他得到的照顾，是什么态度?是否做过手术？因为手术本身就是一个创伤，身体上的创伤容易引起精神上的创伤。同样在创伤发生的时候，他有没有得到身边人的照顾？也就是“获益”，他怎么看待这个经历？这也是我们需要了解的。

7、病人的个人史与成长史：
这一点是我们做动力性心理咨询非常重要的。我们会从他出生的时候开始，是否是顺产？妈妈怀孕期家里的状况，妈妈的身体状况，怀孕时是否有缺氧？有没有明显的现实刺激造成的心理痛苦？出生后童年发育的时候，爸爸妈妈在干什么？有没有从爸爸吧妈妈那里知道一些自己小时候的状况？奶粉喂养还是哺乳？谁抚养的？什么时候分床的？我们会试着让他回忆一下，最早能回忆到几岁？我们也会按照结构化的设置去问他情况，比如：0—6虽能想起什么？6—12岁能记起什么？之后21岁之前又有什么样的故事？让她印象很深的记忆，梦，甚至一些事件，这个我们也需要了解。他的学习成绩，师生关系，自己在圈子里的人际关系，是否经常变换工作？原生家庭是否有变化？如果他自己有家庭，自己的家庭有没有什么变化？

现在的生活状况，居住条件如何？来工作室需要多长时间？经济状况？还有爱好，兴趣，信仰等。接下来我们不能回避的，当然也要艺术性的询问，就是关于性生活的历史，第一次感受如何？表现如何？对方有没有评论性的语言？两个人又没有对话？现在性生活如何？有无手淫？对待性生活的态度如何？如果是女性的话，我们也会问一下她的月经史。

如果有孩子的，我们会问结婚前的背景，结婚过程有没有印象深刻的时刻？怎样看当时的男朋友以及现在的老公，夫妻关系有没有主动想说的内容？有没有孩子？孩子是谁照看的？他跟孩子的关系如何？

还有一点：他目前与别人的关系怎么样？我们有时候会问：你印象当中最好的朋友是谁？我们是要了解他有没有比较要好的朋友？为什么这几个人会是印象最深的朋友？他们有什么特别的地方？他们之间是怎样互动的？他们之间有没有印象很深的事件？

8.家族：
有没有创伤类的家族史？中国的话，有时候会碰到文革中受迫害的家族。他的家族有时候会出现一些比较独特的传统。我有一个来访者，她随母姓，这在当时是一个非常正常的传统文化。当时我跟她访谈的时候，也产生了一些歧义，一度感觉她是不是被爸爸嫌弃？是不是妈妈为此很愤怒，所以坚持要求女孩随母姓？这个也要去澄清。还有就是他与父母的关系，他的父母在她表现好的时候或表现差的时候都是怎样奖励或惩罚的？他自己很希望父母是什么样子？有没有的受到虐待？我们不能回避的就是坚持弄清楚，在他心理父母关系到底怎样？哪方强势？哪方能力不够？或者两个人之间的互动是怎么处理的？他兄弟姐妹中，他排行第几？在家里他跟谁最像？谁追受宠？谁最不受待见？当然作为筛查/鉴别，我们会问他两系三代内有没有精神病史。

了解完病人的大概情况，这一般都不是一次访谈能够完成的。甚至是需要三到五次都不一定能收集的那么准确。我们要知道初始访谈有这个任务，要了解那么多情况，最重要的不漏就好。甚至夸张一点的说，初始访谈是从两个人的第一次访谈开始，直到最后一次访谈结束，都叫初始访谈，评估也是。整个过程都在做评估。我们现在做评估不是给他贴标签，而是一点一点多了解他，知道病人更多情况。所以我们初始访谈了解更多必要的资料之后，咨询师自己在心里要做一个动力学诊断，我们会从，第一，他的自我功能如何？也就是防御机制，比较突出的会经常使用哪些防御？第二：他的人格结构怎样？有没有很明显的冲突？他的人格发育是冲突的还是缺损的？有了一个大概的评估之后，这样我们就能在一个比较细的维度上做一个解读。比如我们会判断他的心理发育水平是处在口欲期？肛欲期?还是俄狄浦斯期？还是都有？另外还要看，有没有发生过心理的创伤？

还有一点，我们要试着列具体他潜意识的愿望，冲突和恐惧的内容是什么。我们也会体会到，这个人如果将来在咨询中会出现阻抗，会是哪些？我们对他理解不到会使他产生哪一类的恐惧？哪一类的焦虑？然后会出现阻抗。也会看到他的客体关系模式是怎样的？他会使用哪一种的投射认同？他会把咨询师看成什么样的人？这是在她跟他的朋友，家人以及他对待他的痛苦感觉的描述会有这样的一种感觉，会判断出来他是什么样的自体表征？他的客体表征又是什么内容？

在这里简单解释一下：自体表征就是一个人怎么看自己。客体表征他潜意识里他怎么看待他的重要养育者。举例来说。一个现实中非常谦虚的人，他不容易拒绝别人，即使在自己非常累的情况下，依然会习惯性地答应去帮助别人。我们认为他的自体表征就是：我是价值感很低的，我不配得到别人的照顾，我就应该去奉献。那么他对应的客体表征就是：一个嫌弃的，永不满足的，甚至会严厉惩罚孩子的妈妈。这是对自体表征和客体表征的一个解释。

同样的作为动力性心理咨询，我们通过初始访谈解读到他的移情反移情类型，这是非常重要的。移情反移情，现在我们说这就是投射性认同的模式。这一点不展开多说。

那如果说我们掌握了这么多资料，对来访者也有了一个最基本的假设，甚至是对你和他将要开展的工作会不会顺利，在什么时候他会出现阻抗，会沉默，会攻击，会表达不满都有了一个预期之后，接下来我们要做的就是要客观的评估一下，你们两个可不可以一起工作。就是是否匹配，稍后我们会详细来讲。接下来就是要确定，来访者适不适合动力性心理咨询。如果我们问你觉得来访者的心理学头脑并不够，并不适合做动力性心理咨询。（心理学头脑是指：一种联想能力与领悟能力。）如果说都比较好，那他就比较适合做动力性心理咨询。我们举例说明，比如说一个人来了之后就说头很疼，来了十多次之后还是说头很疼，而屡次检查又证明他的头部没有器质上的问题，我们说这是心理问题。心理问题伴随的一定是某种焦虑，某种痛苦的感受，而他十多次之后依然用身体说话，那么我们就说他想象的能力很差。相反一个人刚开始的时候联想能力不很好，但在几次访谈之后他会说：哦，老师，我身体比较差，我发现在跟某一类人共事时，当他们那种强势的情绪表现出来的时候，我头就会疼，我那会儿感觉挺恨他，我对他很愤怒但我又不能表达出来，我害怕。这时候我就会很头疼。当一个人能把头疼和自己的情绪联想起来，那么我们说这个人的联想能力还可以的。

领悟能力有点像我们上学的时候，老师让我们做大量的练习题，某一类某一类的练习题，做多了，当我们碰到新的问题的时候，我们会说：哦，这跟我以前做的那一类很像，只是在这儿拐了个弯，原理没什么变化，就是说的某个定律。我们说这就是一种领悟的能力。刚才说那位头很痛的来访者，当他跟咨询师经过足够多的的访谈，在他跟咨询师之间付出了很多很多的工作努力之后，他忽然跟咨询师这样说，比如说：我有点感觉了，就是当我跟一些很强的人或者我心里觉得很强的人，比如领导，长辈，但是他们其实没那么强，跟他们一起，我没办法表达自己的意见或者我一说自己的意见，他们不同意，我就会有愧疚就会害怕，会习惯性地把我的想法压制下来，实际他们也没那么强，他们也不会对我的意见去打击去伤害我，我完全可以坚持我自己的想法，我也没有必要去贬低他们，看不起他们，我只需要坚持我的想法把事情做好就可以了。那么当他有这样一个领悟性的言说出来的时候，我们就说这就是所谓的修通。动力性心理咨询的一个修通，一个领悟，这一刻的来临就意味着改变的发生。这个咨询的效果就会出来。

联想和领悟能力是我们判定一个来访者适不适合做动力性心理咨询的很重要的标准。动力性心理咨询，随着经典精神分析，客体关系及自体心理学的丰富，几乎没有动力性心理咨询不能做得来访者了，以前我们会觉得神经症是最适合的，但是由于客体关系，自体心理学这种人本味道非常浓的理论补充，像边缘，自恋，人格障碍的，（指的是轻度一点的，重度的我们可以考虑不接）心身症状比较明显，比较夸张的，用动力性心理咨询都是可以跟他们工作的。这个我们有机会可以进一步探讨。

当我们确定他是否适合动力性心理咨询的时候，我们一般要给对方一个很明确的做法：比如：我觉得我能理解你，对你的问题，我们的工作可以帮到你，这样的工作是怎样怎样的。但也要征求对方的意见。如果觉得不合适，也要如实真诚地跟他说，如果觉得认知治疗更合适他，也要如实的推荐给行为治疗师。给他介绍一下别的治疗怎么回事。在这样的情况下，双方可以一起探讨咨询目标，比如来访者说：跟你谈话我觉得有启发，有收获，我愿意尝试跟你一起走下去。那么两个人就可以商量一起走下去，就可以一起商讨咨询目标。

在初始访谈阶段，强化他的参与动机，这不是笼统的一句话，而是有一些具体的做法，这是在双方情感层面发生一些事。初始访谈的过程一般分为：介绍阶段，病人阶段，分析师阶段，访谈结束阶段。在这儿我想问大家一个问题：在约定的时间，双方见面，如果此时咨询师要说第一句话，你会对来访者怎样开始第一句问话？你会怎么问他？

整个初始访谈的过程分为：一：介绍阶段，主要是寒暄，简短的介绍，你可以问他一些问题，同时也要介绍自己的相关的情况，咨询的方式等等。二：病人阶段：由于来访者有强烈的求助动机，他一般会愿意把他的痛苦表达出来，这个过程我们主要是听，同时注意他言语和非言语的表达。在来访者介绍阶段，咨询师需要注意：1.我们尽可能注意他的原话，他表达事件，痛苦时的情绪；如果说有的来访者，说事的时候，会说他的联想，想法评判性的言语，我们也要尽量保持原话，过程当中，尽量少打断，听的时候，尽管有明显有疑问也要忍住，继续听下去。

来访者介绍阶段的倾听，有几点体会：1.我们听他说故事，内心想的是内驱力的视角。比如这个人的愿望是什么？为什么他有这样的愿望？这个愿望如果放在他出生，成长的背景里，他的愿望是否恰当？包括他出现的痛苦症状，这个痛苦症状有什么意义？症状本身再给我们传递什么信息？这是倾听的第一个视角，第二个视角当他自尊心受到打击的时候，他又是怎么处理他那颗受伤的心的呢？这就是自体心理学的视角。还有客体关系的视角，我们听他的故事，我们会罗列很多问题去判断，谁在过去，在现在，对他最重要的人是谁？为什么是这个人？他们之间发生了什么事？在咨询室里，他的诉说是怎么回忆起来这些人的？从哪一点入手的？我们会看在他从小到达的成长过程中，他的所思所想以及应对方式，跟他生命里的哪个人很相似？他想念谁？渴望谁？愤恨谁？在他成长过程中，有无死亡或别的原因产生过分离抛弃或其他灾难吗？我们听他说的是故事，听他说的是原话，我们能心里开始酝酿的是刚才那些问题，这些都指向了，他如何跟另外一个人维系一段关系。（未完待续……）
（本文字稿由郭会伦老师在静心微课——初始访谈中的讲课内容整理而成）